การตบเท้าเข้าพบของผู้อำนวยการโรงพยาบาลชายแดนที่กระทรวงสาธารณสุขเมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ที่ผ่านมาได้สะท้อนถึงประเด็นท้าทายแก่ระบบการคลังด้านสาธารณสุข (Health Financing) ของไทยในอีกมิติหนึ่ง สาเหตุสำคัญเกิดขึ้นจากการที่โรงพยาบาลในเขตชายแดนจะต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายมหาศาลสำหรับคนไข้ที่ส่วนใหญ่กลับเป็นคนไทยที่ไร้สถานะ (Stateless) และแรงงานข้ามชาติที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียน (Unregistered Migrants) ซึ่งส่งผลต่อปัญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลและคุณภาพในการรักษาโดยเฉพาะกับคนไข้ไทยในพื้นที่ ในความเป็นจริงแล้ว ปัญหาดังกล่าวไม่ใช่เรื่องใหม่สำหรับระบบการคลังทางด้านสุขภาพของประเทศไทย แต่เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นมานานแล้วแต่ทว่ายังไม่ได้รับความใส่ใจจากรัฐบาลมากเท่าที่ควร
การศึกษาวิจัยทางด้านแรงงานข้ามชาติต่างเห็นพ้องต้องกันว่า ประเทศไทยในฐานะที่เป็นประเทศผู้รับแรงงานเหล่านั้น (Migrant-Receiving Country) ได้รับทั้งประโยชน์และโทษจากการจ้างแรงงานข้ามชาติเหล่านั้น ประโยชน์ที่เห็นได้ชัดก็คือประโยชน์ทางเศรษฐกิจ (Economic Benefit) ที่นายจ้างไทยได้รับจากประหยัดต้นทุนค่าจ้างจากการจ้างแรงงานข้ามชาติที่มีค่าจ้างถูกกว่าการจ้างแรงงานไทย การประหยัดค่าจ้างช่วยให้ผู้ประกอบการไทย โดยเฉพาะผู้ผลิตสินค้าที่ใช้แรงงานเข้มข้น (Labor-Intensive) สามารถประหยัดต้นทุนการผลิตโดยรวมและสร้างความได้เปรียบในการแข่งขัน (ทางด้านราคา) ได้ในตลาดโลก และส่งผลต่อการขยายตัวทางเศรษฐกิจของประเทศในภาพรวม แต่ในทางกลับกัน การจ้างแรงงานข้ามชาติยังสร้างภาระต้นทุน (Cost) แก่ประเทศไทยอย่างมหาศาล ไม่ว่าจะเป็นผลกระทบต่อค่าจ้างและการจ้างงานของคนไทย รวมไปถึงภาระทางด้านการคลัง (Fiscal Burden) โดยเฉพาะค่าใช้จ่ายทางด้านสาธารณสุขและการศึกษาที่รัฐต้องจ่ายเพื่อเป็นการคุ้มครองทางสังคม (Social Protection) แก่แรงงานเหล่านั้น ดังนั้นปัญหาการแบกรับต้นทุนของโรงพยาบาลในการรักษาแรงงานข้ามชาติ โดยเฉพาะโรงพยาบาลในอำเภอติดชายแดนของไทย จึงสะท้อนถึงปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้และเป็นสิ่งท้าทายสำหรับภาครัฐในการสร้างระบบการคลังด้านสุขภาพ (Health Financing) ให้เหมาะสม
งานศึกษาร่วมกันระหว่างองค์การระหว่างประเทศเพื่อการโยกย้ายถิ่นฐาน (IOM) และองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ทำการศึกษาถึงประเด็นดังกล่าวและได้นำเสนอทางเลือก (Options) สำหรับการจัดตั้งระบบการคลังด้านสุขภาพแก่แรงงานข้ามชาติไว้ 2 ทางเลือกหลักดังนี้
ทางเลือกที่ 1 รัฐบาลทำหน้าที่ในการเป็นผู้แบกรับต้นทุนด้านสาธารณสุข โดยภาครัฐทำหน้าที่ในการจัดสรรงบประมาณโดยตรงผ่านระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Coverage) แก่คนไทยไร้สัญชาติ ซึ่งการขยายในส่วนนี้จะต้องใช้งบประมาณเพิ่มอีกประมาณ 1,080 ล้านบาทต่อปี นอกจากนี้ยังจำเป็นที่จะต้องขยายงบประมาณไปในโรงพยาบาลท้องถิ่นโดยเฉพาะในอำเภอที่แรงงานข้ามชาติ (ที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียน) มีการกระจุกตัวอยู่หนาแน่น ถึงแม้ทฤษฎีทางเศรษฐศาสตร์จะเห็นว่า ผู้ที่ได้ประโยชน์จากการจ้างแรงงานข้ามชาติ อย่างผู้ประกอบการหรือนายจ้าง ควรทำหน้าที่เป็นผู้จ่ายค่าใช้จ่ายนี้โดยตรงก็ตาม แต่เนื่องจากผู้ประกอบการ/ นายจ้างเหล่านั้นล้วนแต่เสียภาษีแก่ภาครัฐทั้งทางตรงและทางอ้อม (Direct/ Indirect Tax) การอุดหนุนจากภาครัฐในส่วนนี้เป็นสิ่งที่สมควรกระทำ การศึกษานี้ได้ทำการประมาณการภาระของงบประมาณอย่างน้อย (ทำในปี พ.ศ. 2549) ที่จะเพิ่มขึ้นอีก 117-170 ล้านบาทต่อปีสำหรับภาระในการจัดสรรงบประมาณให้กับแรงงานข้ามชาติดังกล่าว ซึ่งทางเลือกนี้มีข้อดีตรงที่จะสามารถครอบคลุมแรงงานข้ามชาติได้จำนวนมาก แต่ข้อเสียที่เกิดขึ้นตามมาก็คือภาระทางการคลังที่ค่อนข้างสูง และอาจเป็นระบบที่ไม่มีความยั่งยืน (Non Sustainability)
ทางเลือกที่ 2 ขยายระบบ “ประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าว” โดยนอกจากขยายระบบประกันสุภาพถ้วนหน้าแก่กลุ่มคนไทยไร้สัญชาติตามที่อธิบายไว้ในทางเลือกข้างต้นแล้ว รัฐบาลสามารถขยายระบบประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าว (Compulsory Migrant Health Insurance Scheme หรือ CMHI) ที่จากเดิมครอบคลุมเฉพาะแรงงานข้ามชาติที่ขึ้นทะเบียน (Registered Migrants) ไปสู่แรงงานข้ามชาติที่ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียน (Unregistered Migrants) โดยทางเลือกนี้จะสร้างงบประมาณผูกพันธ์น้อยกว่าและมีความยั่งยืนมากกว่าทางเลือกแรกทางเลือกแรก แต่มีความท้าทายก็คือ ภาครัฐจะต้องสามารถระบุจำนวนแรงงานข้ามชาติเหล่านั้นให้มาขึ้นทะเบียนและกำหนดให้แต่ละคนทำการจ่ายเงินสมทบ (Contribution) เข้ามาในกองทุน ซึ่งควรจะมีลักษณะของการบังคับ (Compulsory Contribution) มากกว่าการสมัครใจ (Voluntary Contribution) ซึ่งจะเป็นเรื่องที่ยากมากในทางปฏิบัติ
ไม่ว่าภาครัฐจะเลือกทางเลือกใดก็ตาม สิ่งที่จำเป็นที่สุดในการจัดตั้งระบบการคลังทางด้านสาธารณสุขสำหรับแรงงานข้ามชาติก็คือ “การทราบถึงจำนวนและข้อมูลข่าวสารที่ถูกต้องของแรงงานข้ามชาติในประเทศ” การประสานความร่วมมือจากหลายฝ่ายในการทราบถึงข้อมูลที่ทันสมัยและถูกต้องของแรงงานข้ามชาติเป็นกุญแจที่สำคัญที่สุด ทั้งนี้หน่วยงานที่ทำหน้าที่เก็บข้อมูลแรงงานอย่างสำนักงานสถิติแห่งชาติจำเป็นที่จะต้องมีการสำรวจแรงงานข้ามชาติในแบบการสำรวจแรงงานและครัวเรือนทุกประเภท ไม่ว่าจะเป็นการสำรวจกำลังแรงงาน (Labor Force Survey) การสำรวจสภาพเศรษฐกิจและสังคมครัวเรือน (Household Socio-Economic Survey) การสำรวจความต้องการแรงงาน (Labor Demand) และการทำสัมมโนประชากร (Census) เป็นต้น ซึ่งแน่นอนว่าการตามหาแรงงานข้ามชาติที่ผิดกฏหมายเหล่านั้นเป็นเรื่องที่ยาก และเป็นสิ่งท้าทายที่สำนักงานสถิติกำลังประสบ ความร่วมมือของกลุ่ม NGO ในการให้ข้อมูลดังกล่าวเป็นสิ่งที่จำเป็น
นอกจากนี้ นโยบายทางด้านสุขภาพอ่นๆ อย่างการป้องกันโรคภัยใข้เจ็บแก่พื้นที่ในเขตชายแดน การเพิ่มกำลังคนทางการแพทย์ในพื้นที่ที่แรงงานข้ามชาติกระจุดตัว หรืออาจรวมไปถึงการจ้างแพทย์/พยาบาลจากประเทศเพื่อนบ้าน (เช่นการจ้างหมอจากพม่า นางพยาบาลจากเขมร) ยังเป็นอีกแนวทางหนึ่งที่สามารถกระทำได้ ทั้งนี้เป็นสิ่งจำเป็นที่การบริหารจัดการแรงงานข้ามชาติโดยภาพรวมจะต้องสอดคล้องกับแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติของประเทศและควรยกระดับประเด็นด้านแรงงานข้ามชาตินี้ให้เป็นวะระแห่งชาติ (National Agenda)
ที่มา: IOM and WHO (2009) Financing Healthcare for Migrants: A Case Study from Thailand, Copy Right@ 2009 International Organization for Migration and World Health Organization.
