เศรษฐศาสตร์เพื่อ “สิทธิของการตาย” (Economics of Living Will)

เมื่ออาทิตย์ที่แล้ว ผมได้รับการทาบทามจากกรมคุ้มครองสิทธิและเสรีภาพ กระทรวงยุติธรรม ให้เป็นหนึ่งในผู้อภิปรายร่วม (Panel Discussion) ในงานสัมมนาเรื่อง "พินัยกรรมชีวิต: สิทธิในการตาย" ที่จะมีการจัดขึ้นในวันที่ 15 ก.ย. 2557 ที่โรงแรมเอเชีย โดยคณะกรรมการจัดงานต้องการให้ผมแสดงแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์ในเรื่องดังกล่าว (ซึ่งโดยส่วนใหญ่เรื่องนี้จะเป็นประเด็นทางกฎหมายและประเด็นทางการแพทย์เป็นส่วนมาก) แต่เนื่องจากวันที่จัดงานดังกล่าวนั้นตรงกับวันที่ผมติดสอนหนังสือ จึงไม่สามารถเข้าร่วมงานสัมมนานี้ได้ แต่ได้สัญญากับทางผู้จัดว่าจะเขียนถึงแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์ในประเด็นเรื่อง"พินัยกรรมชีวิต: สิทธิในการตาย" ดังกล่าวนี้เป็นคอลัมน์ลงในหนังสือพิมพ์โพสต์ทูเดย์ และจะส่งให้กับทางผู้จัดงานถ้ามีโอกาส -----------------------------------------------------------------------------------------
 

พินัยกรรมชีวิต (Living Will หรือ Advance Directives) เป็นการทำหนังสือแสดงความประสงค์ล่วงหน้าตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 10 ซึ่งได้บัญญัติว่า “บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะขอรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้” เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อยืดอายุ การใช้ยารักษามะเร็งขั้นสุดท้าย หรือการเจาะคอ ซึ่งจะเป็นการยืดอายุและสร้างความทรมาณแก่ผู้ป่วย ทั้งนี้เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลแล้วมิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิด   

ในมิติทางเศรษฐศาสตร์พฤติกรรม (Behavior Economics) ซึ่งเป็นศาสตร์ที่ชสนับสนุนกระบวนการตัดสินใจที่มีเหตุมีผล (Rational Decision)  เห็นว่า การทำพินัยกรรมชีวิตเพื่อแสดงสิทธิของการตายล่วงหน้านี้เป็นเรื่องที่ควรได้รับการสนับสนุนเนื่องจาก การตัดสินใจในรูปแบบการตายนี้เป็นการตัดสินใจล่วงหน้าตาหลักการณ์ของการเปรียบเทียบต้นทุนและผลได้ (Cost-Benefit Analysis) โดยผลได้ (Benefit) ในที่นี้เกิดจากการมีชีวิตอยู่ด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์ และต้นทุน (Cost) ในที่นี้อาจเกิดทั้งจากความเจ็บปวดจากการรักษา หรือ ต้นทุนจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดจากการพยายามยืดอายุ

แนวคิดทางเศรษฐศาสตร์เห็นว่าการแสดงสิทธิของการตายนี้อยู่ภายใต้เจทย์จำนงของบุคคลอันมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์  โดยจากงานศึกษาในต่างประเทศเห็นว่า นอกจากความไม่ต้องการได้รับความเจ็บปวดจากการรักษาแล้ว สาเหตุสำคัญของการตัดสินใจในการทำพินัยกรรมชีวิต (โดยเลือกที่จะเสียชีวิตซึ่งปราศจากการรักษา) ก็คือ การที่เขาเหล่านั้นไม่อยากเป็นภาระทางด้านการเงิน (และไม่ใช่การเงิน) แก่ลูกหลานในการที่จะต้องยืดชีวิต ดังนั้นการตัดสินใจล่วงหน้าอย่างสมเหตุสมผลภายใต้ข้อมูลข่าวสารที่ครบถ้วนนี้จึงควรได้รับการสนับสนุนตามหลักการณ์ทางเศรษฐศาสตร์

อย่างไรก็ดี ในอีกมุมหนึ่งของการมีสิทธิในการตายจากตัวผู้ป่วย (Living Will) ก็คือ การที่แพทย์ผู้รักษาสามารถ “มีสิทธิในการฆ่าด้วยความปราณี (Mercy Kill) หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งว่าการทำ “การุณยฆาต (Euthanasia) ซึ่งเป็นการที่แพทย์ผู้รักษาดำเนินการฆ่าเพื่อให้ผู้ป่วยไม่ทรมาณจากความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากการรักษาเยียวยา (ทั้งสมัครใจและไม่สมัครใจ) โดยที่ผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่บุคคลอื่นเห็นว่าควรจบชีวิตลง โดยอาจกระทำในรูปแบบ Passive Euthanasia เช่น เลิกให้ยาฆ่าเชื้อ หรือเลิก chemotherapy สำหรับคนป่วยโรคมะเร็ง หรืออาจจะเป็นการทำแบบ Active Euthanasia ซึ่งได้แก่การตัดสินใจถอดเครื่องช่วยหายใจหรือเครื่องมือสนับสนุนชีวิตอื่นๆ เพื่อให้ผู้ป่วยได้ตายอย่างสะดวก  

อย่างไรก็ดีในทางปฏิบัติ แพทย์ตามโรงพยาบาลต่าง ๆ ทั้งของรัฐและเอกชนมีความจำเป็นต้องยุติการรักษาและจำเป็นต้องทำการุณยฆาตด้วยสาเหตุ 2-3 ประการ  

ประการแรก เป็นสาเหตุทางด้านต้นทุนค่ารักษา โดยผู้ป่วยประเภทนี้มักอยู่ในสภาพสิ้นหวังที่จะรักษาให้ฟื้นคืนเป็นบุคคลปกติได้ การรักษาเพียงการยืดอายุด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์จึงเป็นการสิ้นเปลืองงบประมาณค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยเฉพาะในโลกปัจจุบันที่บริษัทยามีอำนวจในการผูกขาดทางการตลาดอันส่งผลทำให้ยามีราคาสูง

ประการที่สอง เป็นสาเหตุทางด้านต้นทุนค่าเสียโอกาส (Opportunity Cost) ด้วยจากความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์ด้านการปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น ตับ ไต หัวใจ การทำการุณยฆาตจะเป็นการสร้างโอกาสในการนำอวัยวะจากผู้ที่เสียชีวิตมาปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วยที่รอการรักษาเพื่อต่อชีวิตผู้อื่น นอกจากนี้ ในเขตพื้นที่ห่างไกลที่โรงพยาบาลขาดแคลนเตียงคนไข้ การทำการุณยฆาตยังทำให้โรงพยาบาลสามารถจัดสรรเตียงและทรัพยากรทางการแพทย์ไปสู่ผู้ป่วยคนอื่นๆ ที่ต้องการรักษาได้

ประการที่สาม เป็นเหตุผลทางด้านสิทธิมนุษยชนและศักดิ์ศรึของความเป็นคน เพราะการที่มีบุคคลหนึ่งที่มีอาการสมองตายและมีชีวิตในสภาพเช่นนั้น ย่อมก่อให้เกิดความทุกขเวทนา การปล่อยให้เขาหมดสภาพบุคคลไปน่าจะเหมาะสมยิ่งกว่า

ถึงแม้ว่าในหลายประเทศ เช่น เบลเยียม ลักซัมเบิร์ก เนเธอร์แลนด์ สวิตเซอร์แลนด์ รวมถึงรัฐโอเรกอนและรัฐวอชิงตันในสหรัฐอเมริกา จะได้ออกกฎหมายในการทำการุณยฆาตก็ตามแต่ หลักการณ์ของการุณยฆาตยังเป็นการกระทำที่ผิดกฎหมายและเป็นความผิดอาญาอยู่ในอีกหลายประเทศ และเห็นว่าการฆ่าคนชนิดนี้เป็นบาป 

นอกจากนี้ ยังมีข้อโต้แย้งว่า การทำการุณยฆาต อาจมีแนวโน้มลดลงในพื้นที่หรือในประเทศการรักษาพยาบาลมีคุณภาพดีพอ และไม่ได้รับการผลักดันจากปัจจัยภายนอก โดยแพทย์ (ที่มีคุณภาพเหล่านั้น) จะต้องพยายามให้การรักษาจนถึงที่สุดก่อน   

ทั้งนี้ ถึงแม้ว่า ประเทศไทยเองยังไม่มีกฎหมายรับรองเรื่องการทำการุณยฆาตที่ถือเป็นการเร่งการตายโดยที่หลายฝ่ายกำลังพยายามผลักดันให้เกิดกฎหมายในเรื่องนี้อยู่ก็ตาม แต่ในแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์สุขภาพ (Health Economics) ผมคิดว่า “ประเทศไทยยังไม่พร้อมที่จะออกกฎหมายในการทำการุณยฆาต” เนื่องจาก

ตลาดสาธารณสุขในประเทศไทยยังมีระดับของข้อมูลข่าวสารไม่สมมาตร (Asymmetric Information) ระหว่างแพทย์และผู้ป่วย (หรือญาติผู้ป่วย) อยู่มาก ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยจะเชื่อในผลของการวินิจฉัยของแพทย์โดยไม่ทราบว่าผลของการวินิจฉัยนั้นมาจากแพทย์ที่มีคุณภาพเพียงใด การตัดสินใจทำการุณยแพทย์จากแพทย์ที่ไม่ได้คุณภาพนั้นอาจนำมาสู่การตัดสินใจที่ผิดและอาจส่งผลต่อการฆาตกรรมโดยไม่ได้เจตนา 
ระบบสาธารณสุขในประเทศไทยยังมีระดับของความเหลื่อมล้ำ (Inequality) สูงมาก เช่นโรงพยาบาลในเขตชนบทที่ขาดแคลนทรัพยากรทางการแพทย์ในทุกๆ ด้าน เช่น ขาดเตียงคนไข้ หรือขาดบุคลากรแพทย์/พยาบาล ดังนั้นจึงมีแนวโน้มสูงที่โรงพยาบาลที่ประสบปัญหาการขาดแคลนจะมีแรงจูงใจที่แพทย์ในการทำการุณยฆาต (มากกว่าโรงพยาบาลในเมืองที่ไม่ขาดแคลน) เพื่อที่โรงพยาบาลจะได้นำทรัพยากรที่ขาดแคลน (เช่นเตีงคนไข้) เหล่านั้นไปใช้ในการรักษาคนไข้คนอื่นๆ
ความเหลื่อมล้ำทางปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม (Socio-Economic Factors) ของผู้ป่วยเองก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่ง โดยผู้ป่วยที่มีรายได้น้อยจะมีแนวโน้มที่จะไม่สู้การรักษา หรือไม่รู้จัดสิทธิในการต่อสู้เพื่อให้ได้รับการรักษา อาจถูกชักจูงไปสู่การอนุญาตให้แพทย์ทำการุณยฆาตได้

ทั้งนี้จะเห็นได้ว่า ประเทศที่มีความพร้อมในการออกกฎหมายเพื่อรับรองการทำการุณยฆาตจึงควรเป็นประเทศที่มีคุณภาพในด้านการรักษาพยาบาลที่สูงและเชื่อถือได้ มีแพทย์ที่มีคุณภาพและมีความมุ่งมั่นอย่างเต็มที่ในการให้การรักษาคนไข้ รวมไปถึงมีระดับความเหลื่อมล้ำที่ต่ำ   แต่อย่างไรก็ดี ถึงแม้จะไม่ได้มีกฎหมายรองรับก็ตาม แต่ด้วยสถานการณ์ที่กล่าวไว้ข้างต้น การทำการุณยฆาตจึงเป็นสิ่งโรงพยาบาล/แพทย์หลีกเลี่ยงได้ยากในทางปฏิบัติ